Sam Haring stierf, maar wat leren we ervan?

Marion Harings vader is een bikkel. Hij is zwaar rugpatiënt maar klagen horen ze hem nooit. De man uit de regio Waterland verbijt de pijn liever. Het is daarom extra opmerkelijk als de 62-jarige Sam Haring plots begint te schreeuwen van de pijn. Geheel tegen zijn natuur vraagt hij om een dokter. Zijn familie weet genoeg: hier is iets goed mis.

Met loeiende sirenes wordt Marions vader die middag per ambulance naar het Waterlandziekenhuis gebracht. Maar daar zijn ze niet gealarmeerd. Ze denken aanvankelijk met een matig zieke man te maken te hebben. Haring wordt na wat onderzoeken met morfine tegen de pijn in een bed op een ziekenhuisafdeling gelegd.

De verantwoordelijk chirurg is op dat moment thuis. Het is dan zondagavond. De spoedeisende hulp-arts twijfelt. Hij kan zijn vinger er niet op leggen en belt de chirurg. Die vindt het, op basis van wat hem telefonisch wordt verteld, niet nodig om te komen kijken. Ondertussen sijpelt de inhoud van Sam Harings dunne darm langzaam zijn lichaam binnen.

Wanneer de pijn niet meer te harden is, voert een verpleegkundige zijn morfine nog wat verder op. Kleddernat van het zweet brengt Sam die nacht in het ziekenhuis door.

Het echte probleem, de darmperforatie, zoals deze diagnose officieel heet, wordt pas opgemerkt als Sam de volgende dag in een diepe septische shock belandt. Door de lekkage toont zijn lichaam een heftige ontstekingsreactie. Hij moet met spoed worden geopereerd.

Twee dagen later verslechtert zijn conditie opnieuw. De artsen besluiten dat zijn buik opnieuw open moet. Sam Haring krijgt in de operatiekamer alleen te weinig zuurstof toegediend en sterft op de operatietafel aan een hartstilstand.

Terwijl de familie druk bezig is om de uitvaart van hun plots overleden vader en man te regelen, dringt in het ziekenhuis het besef door dat de behandeling zo niet had mogen verlopen. De Raad van Bestuur meldt de calamiteit aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Bij een calamiteit is het aan de calamiteitencommissie van het ziekenhuis zelf om te onderzoeken wat er fout is gegaan en met verbetervoorstellen te komen. Dit rapport wordt dan door de Raad van Bestuur naar de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) gestuurd.

Op papier lijkt het een keurig systeem. Maar werkt het ook in de praktijk? Mag de calamiteitencommissie kritisch zijn of worden ze weleens teruggefloten door het ziekenhuisbestuur als de bevindingen onwelgevallig zijn? EenVandaag gaat op onderzoek uit.

Marion Haring is in ieder geval niet onder de indruk wanneer ze het rapport van de calamiteitencommissie van het Waterlandziekenhuis onder ogen krijgt. Cruciale informatie mist. Een deel van het dossier van haar vader is zoekgeraakt, zo meldt het ziekenhuis. Dit maakt een nauwkeurige reconstructie lastig. De inspectie oordeelt de kwaliteit van het eindrapport dan ook als onvoldoende.

Marion en haar familie gaan nu zelf op onderzoek uit. Ze spreken zelf met betrokkenen en vragen documenten op. Na lang speuren komt ook het vermiste dossier boven tafel. Het stelt het vertrouwen in het ziekenhuis van de nabestaanden alleen maar verder op de proef. Was het document echt kwijt of werd het bewust achtergehouden?

Raar vindt de familie Haring het als in het vernieuwde rapport van de calamiteitencommissie ineens met geen woord meer wordt gerept over de inhoud van het ‘teruggevonden’ dossier. Hierin staat immers duidelijk dat Sam Harings conditie tijdens zijn ziekenhuisopname snel achteruitging en anders handelen nodig en logisch was geweest.

Nog vreemder is het dat de beademingsfout geheel ontbreekt. Toch is de inspectie deze keer wel tevreden met het calamiteitenrapport.

Het laat de familie Haring in verwarring achter. Wie ziet er eigenlijk toe op de kwaliteit van calamiteitenrapporten? Hoe weten we dat de onderste steen boven komt? Dat weten we niet, zeggen de artsen en ander ziekenhuispersoneel dat EenVandaag hierover spreekt. Sterker nog, soms wordt de inhoud van rapporten bewust afgezwakt op verzoek van de Raad van Bestuur uit angst dat een kritisch rapport reputatieschade voor het ziekenhuis zal opleveren.

We spreken iemand anders uit dezelfde calamiteitencommissie die het verhaal van deze arts bevestigt.

De medisch specialisten die wij spreken, willen allen niet herkenbaar voor camera hun verhaal doen. Uit angst om als klokkenluider gezien te worden en dan elders niet meer aan het werk te komen. Of ze zijn bang voor eventuele boetes van het betrokken ziekenhuis waar ze, toen ze in dienst waren, een geheimhoudingsplicht hebben moeten ondertekenen.

Toch is de kritiek opvallend eensgezind. Op de kwaliteit van de rapporten valt nog wel eens wat af te dingen, vertellen zij. Het kan een handig instrument zijn voor minder integere Raden van Bestuur om grove fouten en echte misstanden onder het tapijt te vegen en de inspectie mee op afstand te houden. Zo merkt ook een arts uit een ander ziekenhuis:

‘Ik stond erbij toen een chirurg een kapitale fout maakte aan de operatietafel. De patiënt heeft het ternauwernood overleefd. Later onderzocht de calamiteitencommissie het incident. Die hield het erop dat de twee artsen -hij en ik- van mening verschilden. Nou, sorry, er is een grote fout gemaakt en het hele team weet het. Wat stelt zo’n rapport nog voor als er niet aan waarheidsvinding wordt gedaan? Als er niet eens naar de harde feiten wordt gekeken. Op basis van dit rapport heeft de Inspectie besloten dat de zaak gesloten kon worden. Ik kan alleen maar zeggen: wat een wassen neus. De Inspectie schiet te kort en ze voldoet niet aan wat wij van ze zouden mogen verwachten: dat ze de kwaliteit van zorg bewaken.’  

Jan Klein, hoogleraar patiëntveiligheid aan de TU Delft, ziet een systeemfout. Calamiteitencommissies vallen direct onder de Raad van Bestuur en alle leden van de commissie zijn in dienst van het ziekenhuis. Het ontbreekt in deze commissies aan een onafhankelijk onderzoeker.

De Inspectie spreekt niet met de calamiteitencommissies zelf maar heeft slechts contact met de ziekenhuisbestuurders, specifiek de voorzitter van de Raad voor Bestuur. Formeel is die verantwoordelijk voor de kwaliteit van zorg in het ziekenhuis maar dezelfde bestuurder heeft er ook een belang bij om niet onder verscherpt toezicht van de inspectie te komen staan. Want dat staat slecht en leidt weer tot reputatieschade.

In het geval van Sam Haring besloot de inspectie het Waterlandziekenhuis na een slecht eerste calamiteitenrapport het ziekenhuis een tweede kans te geven. Want het ziekenhuis zou openstaan voor verbeteringen. Verscherpt toezicht wordt door de inspectie pas ingesteld als zij onvoldoende vertrouwen in de bestuurder heeft. Dat was dus niet het geval.

Het stelt Marion Haring niet gerust. Zij hoort van artsen uit het Waterland namelijk dat na het verschijnen van een eerder calamiteitenrapport de verbeterpunten niet zijn gedeeld op de werkvloer. Als dit niet standaard gebeurt en er niet wordt geleerd, wie beschermt nieuwe patiënten dan tegen de fouten zoals bij haar vader zijn gemaakt?

De familie stapt daarom naar het tuchtcollege. Het handelen van de drie betrokken artsen bij Sam Haring wordt door vakgenoten kritisch tegen het licht gehouden. Het vonnis spreekt voor zich: twee artsen krijgen een waarschuwing. De betrokken chirurg wordt nog harder op de vingers getikt en krijgt een berisping.

Voor Marion is de kous daarmee nog niet af. Ze heeft nu een klacht over de inspectie bij de Nationale Ombudsman ingediend.

Inspecteur-generaal van de IGZ, Ronnie van Diemen, was te gast in EenVandaag voor een reactie. Zij zegt: ‘Wij gaan werkelijk op bezoek bij ziekenhuizen om te kijken of er iets is verbeterd.’